مشکلات ویژه یادگیری مرکز شاهرود  

پرسشنامه بررسی اختلال کمبود توجه و بیش فعالی در نوجوانان

این پرسشنامه به منظور بررسی اختلال بیش فعالی و کم توجه در نوجوانان طراحی شده است. این پرسشنامه 11 سوال داشته و توجه و تمرکز را در حوزه مسائل تحصیلی نیز مورد بررسی قرارمیدهد.

هر عبارت را به دقت بخوانید و مشخص کنید طی یک ماه گذشته این مشکلات چقدر برای شما پیش آمده است. گزینه مناسب را با زدن علامت مشخص کنید.

1 - در تمرکزکردن روی یک چیز، مشکل دارم.

هرگز      گاهی       اغلب      همیشه

2 - افکارم آشفته است.

هرگز     گاهی   اغلب     همیشه

3 - در سازمان دادن به افکارم، دچار مشکل می شوم.

هرگز     گاهی     اغلب     همیشه

4 - برای بیشتر از چند دقیقه نمیتوانم درگیر یک کار باشم.

هرگز      گاهی     اغلب     همیشه

5 - یادم می رود که قرار بود چه کاری انجام دهم.

هرگز     گاهی     اغلب     همیشه

6 - به راحتی حواسم پرت می شود.

هرگز      گاهی     اغلب     همیشه

7 - زمان زیادی نیاز دارم تا تکالیف مدرسه ام را انجام دهم.

هرگز      گاهی     اغلب     همیشه

8 - یادگیری من آهسته تر از چیزی است که انتظار دارم.

هرگز      گاهی      اغلب      همیشه

9 - در انجام دادن تکالیف مدرسه ام دچار زحمت می شوم.

هرگز         گاهی       اغلب     همیشه

10 - تلاش زیادی برای انجام دادن تکالیف مدرسه ام نمی کنم.

هرگز      گاهی      اغلب           همیشه

11 - از درس هایم عقبم.

هرگز       گاهی       اغلب      همیشه

این آزمون به منظور بررسی علائم بیش فعالی، کمبود توجه و مشکلات شناختی در بزرگسالان طراحی شده است.

خواهشمند است هر سوال را با دقت مطالعه نموده و بهترین پاسخ را ارائه نمایید.

1 - تا چه اندازه در پایان دادن به کاری که بخش اصلی آن اتمام یافته مشکل دارید؟

هرگز     به ندرت       بعضی اوقات       اغلب اوقات       همیشه

2 - تا چه اندازه در سازمان دادن به یک وظیفه دچار مشکل می شوید؟

هرگز         به ندرت          بعضی اوقات         اغلب اوقات          همیشه

3 - هر چند وقت یکبار در به یاد آوردن وظیفه یا قرار ملاقاتتان دچار مشکل می شوید؟

هرگز         به ندرت          بعضی اوقات         اغلب اوقات          همیشه 

4 - هر چند وقت یکبار از انجام وظیفه ای که نیازمند فکر زیاد است اجتناب می کنید یا شروع آن را به تاخیر می اندازید؟

هرگز         به ندرت          بعضی اوقات         اغلب اوقات          همیشه

5 - هر چند وقت یکبار وقتی برای مدت طولانی نشسته اید، دستها یا پاهای خود را تکان می دهید؟

هرگز         به ندرت          بعضی اوقات         اغلب اوقات          همیشه

6 - آیا احساس می کنید که فعالیت زیادی دارید و مجبور هستید کارهای مختلفی را انجام دهید انگار که بوسیله

موتوری رانده می شوید؟

هرگز         به ندرت          بعضی اوقات         اغلب اوقات          همیشه

7 - هر چند وقت یکبار وقتی مجبورید کار خسته کننده یا مشکلی را انجام دهید، دچار اشتباه یا بی دقتی می شوید؟

هرگز         به ندرت          بعضی اوقات         اغلب اوقات          همیشه

8 - هر چند وقت یکبار در نگه داشتن تمرکز خود روی کاری خسته کننده ویا تکراری دچار مشکل می شوید؟

هرگز         به ندرت          بعضی اوقات         اغلب اوقات          همیشه

9 - هر چند وقت یکبار در تمرکز کردن روی اینکه دیگران به شما چه می گویند، حتی وقتی مستقیما با شما

صحبت می کنند دچار مشکل می شوید؟

هرگز          به ندرت           بعضی اوقات          اغلب اوقات        همیشه

10 - هر چند وقت یکبار در محل کار و یا منزل وسایل خود را گم می کنید و یا در پیدا کردن آنها مشکل دارید؟

هرگز          به ندرت          بعضی اوقات         اغلب اوقات          همیشه

11 - هر چند وقت یکبار به وسیله صدا و یا فعالیتهای اطرافتان، آشفته و پریشان می شوید؟

هرگز          به ندرت           بعضی اوقات          اغلب اوقات         همیشه

12 - هر چند وقت یکبار وقتی در جلسه یا موقعیتی هستید که از شما انتظار می رود در جای خود بنشینید،

صندلی خود را ترک می کنید؟

هرگز          به ندرت          بعضی اوقات         اغلب اوقات         همیشه

13 - هر چند وقت یکبارناراحت و یا مضطرب می شوید؟

هرگز          به ندرت           بعضی اوقات           اغلب اوقات       همیشه

14 - هر چند وقت یکبار موقع استراحت در اوقات فراغتتان دچار مشکل می شوید؟

هرگز           به ندرت          بعضی اوقات         اغلب اوقات        همیشه

15 - هر چند وقت یکبارمتوجه شده اید که در جمع، زیاد صحبت میکنید؟

هرگز         به ندرت         بعضی اوقات        اغلب اوقات         همیشه

16 - وقتی در حال صحبت کردن با فردی هستید، چه میزان صحبت او را قطع می کنید قبل از اینکه خودش جمله

خود را تمام کند؟

هرگز       به ندرت         بعضی اوقات        اغلب اوقات         همیشه

17 - هر چند وقت یکبار در موقعیتهای که صبر کردن برای نوبت ضروری است، نمی توانید صبر کنید تا نوبتتان شود ؟

هرگز       به ندرت       بعضی        اوقات        اغلب اوقات       همیشه

18 - هر چند وقت یکبار وقتی که دیگران مشغول کاری هستند در کار آنها دخالت می کنید؟

هرگز      به ندرت       بعضی       اوقات       اغلب اوقات       همیشه

موسسه بین المللی مراقبت از کودکان و آکادمی پزشکی کودکان آمریکا، در دانشگاه وندربیت اقدام به طراحی مجموعه ای از ابزارها برای ارزیابی کودکان مبتلا به اختلال کمبود توجه/ بیش فعالی، نموده است. سومین مقیاس از این مجموعه نسخه گزارش دهی معلمان است.

این مقیاس، 43 سوال داشته که 35 سوال به بررسی علائم ADHD و 8 سوال به بررسی عملکرد فرد در مدرسه می پردازد(3 سوال عملکرد تحصیلی و 5 سوال رفتار کودک در مدرسه).

معلم گرامی لطفا به سوالات زیر در ارتباط با دانش آموز در طول 6 ماهه اخیر پاسخ دهید.لطفا به همه سوالات پاسخ دهید.

1 - در مدرسه به جزئیات توجه نمی کند و به دلیل بی دقتی، اشتباهات زیادی مرتکب می شود.

هرگز         گاهی         اغلب         همیشه

2 - به سختی می تواند توجهش را روی آنچه که انجام میدهد، حفظ کند.

هرگز         گاهی         اغلب         همیشه

3 - وقتی با او مستقیماً صحبت می شود، به نظر میرسد گوش نمی دهد.

هرگز         گاهی         اغلب         همیشه

4 - از دستورالعمل ها پیروی نمیکند و به همین دلیل فعالیت هایش را به موقع و درست به پایان نمی رساند ( این

مشکل به لجبازی یا مشکل در فهم مسائل برنمی گردد).

هرگز         گاهی         اغلب         همیشه

5 - به سختی می تواند تکالیف و کارهایش را سازماندهی کند.

هرگز         گاهی         اغلب         همیشه

6 - از تکالیفی که نیاز به تلاش مداوم دارد اجتناب می کند و نمی خواهد آنها را انجام دهد.

هرگز         گاهی         اغلب         همیشه

7 - وسایل موردنیاز برای انجام تکالیف و کارها (مانند اسباب بازی ها، وسایل مدرسه، مدادها، کتاب ها) را گم

می کند.

هرگز         گاهی         اغلب         همیشه

8 - براحتی حواسش پرت می شود.

هرگز         گاهی         اغلب         همیشه

9 - در فعالیت های روزمره اش، بسیار فراموشکار است.

هرگز         گاهی         اغلب         همیشه

10 - مدام با دست و پایش بازی میکند و در جایش وول می خورد.

هرگز         گاهی         اغلب         همیشه

11 - وقتی انتظار می رود سرجایش بماند، جایش را ترک میکند.

هرگز         گاهی         اغلب         همیشه

12 - وقتی انتظار می رود سرجایش بنشیند، مدام بالا و پایین می پرد.

هرگز         گاهی         اغلب         همیشه

13 - در بازی هایی که به سکوت نیاز دارد به سختی همکاری و مشارکت میکند.

هرگز         گاهی         اغلب         همیشه

14 - مدام در حال حرکت است و اکثراوقات جوری رفتار میکند، انگار که با یک موتور رانده می شود.

هرگز         گاهی         اغلب         همیشه

15 - زیاد حرف میزند.

هرگز         گاهی         اغلب         همیشه

16 - قبل از اینکه سوالی تمام شود، جواب میدهد.

هرگز         گاهی         اغلب         همیشه

17 - به سختی منتظر می شود تا نوبتش برسد.

هرگز         گاهی         اغلب         همیشه

18 - در کار دیگران فضولی میکند و وسط حرف یا کار دیگران می پرد.

هرگز         گاهی         اغلب         همیشه

19 - خیلی زود بهم میریزد.

هرگز         گاهی         اغلب         همیشه

20 - به شدت با خواسته های دیگران مخالفت کرده و در برابر قوانین درنظرگرفته شده حالت دفاعی به خود میگیرد.

هرگز         گاهی         اغلب         همیشه

21 - کینه توز است و می خواهد انتقام بگیرد.

هرگز         گاهی         اغلب         همیشه

22 - قلدری میکند، دیگران را تهدید کرده و می ترساند.

هرگز         گاهی         اغلب         همیشه

23 - دعواهای فیزیکی راه می اندازد.

هرگز         گاهی         اغلب         همیشه

24 - برای جلب توجه و محبت یا فرار از وظایف، دروغ میگوید (دیگران را گول می زند).

هرگز         گاهی         اغلب         همیشه

25 - کتک کاری میکند.

هرگز         گاهی         اغلب         همیشه

26 - دزدی میکند.

هرگز         گاهی         اغلب         همیشه

27 - عمداً اموال دیگران را خراب میکند.

هرگز         گاهی         اغلب         همیشه

28 - وحشت زده، مضطراب و نگران است.

هرگز         گاهی         اغلب         همیشه

29 - خجالتی است.

هرگز         گاهی         اغلب         همیشه

30 - از آزمودن چیزهای جدید به خاطر ترس از اشتباه، می ترسد.

هرگز         گاهی         اغلب         همیشه

31 - احساس بی ارزشی و حقارت می کند.

هرگز         گاهی         اغلب         همیشه

32 - خودش را برای مشکلات، سرزنش کرده و احساس گناه میکند.

هرگز         گاهی         اغلب         همیشه

33 - احساس تنهایی میکند، فکر میکند ناخواسته است، دوست داشتنی نیست؛ از اینکه ' هیچ کس او را دوست ندارد ' شکایت میکند.

هرگز         گاهی         اغلب         همیشه

34 - احساس ناراحتی، ناکامی و افسردگی میکند.

هرگز         گاهی         اغلب         همیشه

                  پرسشنامه بررسی اختلال بیش فعالی/کمبود توجه در بزرگسالان
درباره آزمون:

پرسشنامه وندر/اوتا برای ارزیابی اختلال بیش فعالی/کمبود توجه در بزرگسالان مورد استفاده قرار می گیرد. این پرسشنامه شامل 61 سوال بوده که رفتارهای دوران کودکی فرد را مورد بررسی قرار میدهد، از این مجموعه 25 سوال برای تشخیص اختلال بیش فعالی وجود دارد.

هر سوال را به دقت مطالعه کرده و بهترین گزینه را برای توصیف رفتار خود انتخاب کنید.

1 - فعال، بی قرار و همیشه در حال حرکت بودم.

هرگز         به ندرت          بعضی اوقات          اغلب اوقات           همیشه

2 - از چیزهایی می ترسیدم.

هرگز         به ندرت          بعضی اوقات          اغلب اوقات           همیشه

3 - با زیاد شدن مشکلات، خیلی زود گیج وسردرگم می شدم.

هرگز         به ندرت          بعضی اوقات          اغلب اوقات           همیشه

4 - مضطرب و نگران بودم.

هرگز         به ندرت          بعضی اوقات          اغلب اوقات           همیشه

5 - عصبانی و ناراحت بودم.

هرگز         به ندرت          بعضی اوقات          اغلب اوقات           همیشه

6 - بی توجه و دارای افکار پوچ بودم.

هرگز         به ندرت          بعضی اوقات          اغلب اوقات           همیشه

7 - زودرنج، عصبانی و زود جوش بودم.

هرگز         به ندرت          بعضی اوقات          اغلب اوقات           همیشه

8 - خجالتی و حساس بودم.

هرگز         به ندرت          بعضی اوقات          اغلب اوقات           همیشه

9 - غضبناک و اهل قشقرق به پا کردن بودم.

هرگز         به ندرت          بعضی اوقات          اغلب اوقات           همیشه

10 - ازاصل موضوع خارج میشدم، ناتوان از تکمیل یا دنبال کردن موضوعات بودم، در تکمیل کار شکست میخوردم.

هرگز         به ندرت          بعضی اوقات          اغلب اوقات           همیشه

11 - لجباز بودم و بر روی خواسته هایم پافشاری میکردم.

هرگز         به ندرت          بعضی اوقات          اغلب اوقات           همیشه

12 - افسرده، ناراحت، گرفته یا غمگین بودم.

هرگز         به ندرت          بعضی اوقات          اغلب اوقات           همیشه

13 - بی احتیاطو نترس بودم و با دیگران داشتن شوخی های زننده داشتم.

هرگز         به ندرت          بعضی اوقات          اغلب اوقات           همیشه

14 - از چیزی لذت نمی بردم و از زندگیم ناراضی بودم.

هرگز         به ندرت          بعضی اوقات          اغلب اوقات           همیشه

15 - سرکش، نافرمان و گستاخ بودم.

هرگز         به ندرت          بعضی اوقات          اغلب اوقات           همیشه

16 - عقاید منفی در مورد خودم داشتم.

هرگز         به ندرت          بعضی اوقات          اغلب اوقات           همیشه

17 - تحریک پذیر بودم.

هرگز         به ندرت          بعضی اوقات          اغلب اوقات           همیشه

18 - برون گرا و صمیمی بودم و از مصاحبت با افراد لذت میبردم.

هرگز         به ندرت          بعضی اوقات          اغلب اوقات           همیشه

19 - شلخته و نامنظم بودم.

هرگز         به ندرت          بعضی اوقات          اغلب اوقات           همیشه

20 - دمدمی مزاج و دارای نوسانات خلقی بودم.

هرگز         به ندرت          بعضی اوقات          اغلب اوقات           همیشه

21 - برآشفته و عصبانی بودم.

هرگز         به ندرت          بعضی اوقات          اغلب اوقات           همیشه

22 - با دیگران زود دوست میشدم.

هرگز         به ندرت          بعضی اوقات          اغلب اوقات           همیشه

23 - مرتب، پاکیزه و منظم بودم.

هرگز         به ندرت          بعضی اوقات          اغلب اوقات           همیشه

24 - تکانشی بودم و بدون فکر عمل میکردم.

هرگز         به ندرت          بعضی اوقات          اغلب اوقات           همیشه

25 - گرایش به بی تجربگی و نابالغی داشتم.

هرگز         به ندرت          بعضی اوقات          اغلب اوقات           همیشه

26 - کنترل خودم را از دست میدادم.

هرگز         به ندرت          بعضی اوقات          اغلب اوقات           همیشه

27 - به نامعقول بودن یا به شکل نامعقول عمل کردن گرایش داشتم.

هرگز         به ندرت          بعضی اوقات          اغلب اوقات           همیشه

28 - منفور کودکان دیگربودم، دوستی هایم دوامی نداشت و با کودکان دیگر کنار نمی آمدم.

هرگز         به ندرت          بعضی اوقات          اغلب اوقات           همیشه

29 - هماهنگی ضعیفی داشتم و در ورزشها شرکت نمی کردم.

هرگز         به ندرت          بعضی اوقات          اغلب اوقات           همیشه

30 - ترس از دست دادن کنترلم را داشتم.

هرگز         به ندرت          بعضی اوقات          اغلب اوقات           همیشه

31 - هماهنگی خوبی داشتم، در مسابقات به عنوان اولین نفر برگزیده میشدم.

هرگز         به ندرت          بعضی اوقات          اغلب اوقات           همیشه

32 - مثل پسران رفتار میکردم(در مورد دختران) یا مثل دختران رفتار میکردم (در مورد پسران).

هرگز         به ندرت          بعضی اوقات          اغلب اوقات           همیشه

33 - از خانه فرار میکردم.

هرگز         به ندرت          بعضی اوقات          اغلب اوقات           همیشه

34 - دعوا راه می انداختم.

هرگز         به ندرت          بعضی اوقات          اغلب اوقات           همیشه

35 - سربه سر کودکان دیگر میگذاشتم.

هرگز         به ندرت          بعضی اوقات          اغلب اوقات           همیشه

36 - سردسته دیگران بودم.

هرگز         به ندرت          بعضی اوقات          اغلب اوقات           همیشه

37 - به سختی از خواب بیدار میشدم.

هرگز         به ندرت          بعضی اوقات          اغلب اوقات           همیشه

38 - پیرو دیگران بودم.

هرگز         به ندرت          بعضی اوقات          اغلب اوقات           همیشه

39 - زودرنج بودم.

هرگز         به ندرت          بعضی اوقات          اغلب اوقات           همیشه

40 - با مراجع قدرت مانند رییس مدرسه یا اداره، معلم و... درگیری داشتم.

هرگز         به ندرت          بعضی اوقات          اغلب اوقات           همیشه

41 - با پلیس مشکل داشتم.

هرگز         به ندرت          بعضی اوقات          اغلب اوقات           همیشه

42 - سردرد داشتم

هرگز         به ندرت          بعضی اوقات          اغلب اوقات           همیشه

43 - معده درد داشتم

هرگز         به ندرت          بعضی اوقات          اغلب اوقات           همیشه

44 - یبوست داشتم

هرگز         به ندرت          بعضی اوقات          اغلب اوقات           همیشه

45 - اسهال داشتم

هرگز         به ندرت          بعضی اوقات          اغلب اوقات           همیشه

46 - حساسیت غذایی داشتم

هرگز         به ندرت          بعضی اوقات          اغلب اوقات           همیشه

47 - حساسیت های دیگر داشتم

هرگز         به ندرت          بعضی اوقات          اغلب اوقات           همیشه

48 - شب ادراری داشتم

هرگز         به ندرت          بعضی اوقات          اغلب اوقات           همیشه

49 - رویهم رفته دانش آموز خوب و زرنگی بودم.

هرگز         به ندرت          بعضی اوقات          اغلب اوقات           همیشه

50 - رویهم رفته دانش اموز ضعیف با یادگیری پایین بودم.

هرگز         به ندرت          بعضی اوقات          اغلب اوقات           همیشه

51 - در یادگیریِ خواندن کند بودم.

هرگز         به ندرت          بعضی اوقات          اغلب اوقات           همیشه

52 - کند می خواندم.

هرگز         به ندرت          بعضی اوقات          اغلب اوقات           همیشه

53 - در وارونه نوشتن حروف مشکل داشتم.

هرگز         به ندرت          بعضی اوقات          اغلب اوقات           همیشه

54 - در دیکته مشکل داشتم.

هرگز         به ندرت          بعضی اوقات          اغلب اوقات           همیشه

55 - در ریاضیات و اعداد مشکل داشتم.

هرگز         به ندرت          بعضی اوقات          اغلب اوقات           همیشه

56 - دست خط بدی داشتم.

هرگز         به ندرت          بعضی اوقات          اغلب اوقات           همیشه

57 - قادر بودم خوب بخوانم اما هیچگاه از خواندن لذت نمی بردم.

هرگز         به ندرت          بعضی اوقات          اغلب اوقات           همیشه

58 - به استعدادهای نهانی ام دست نیافتم.

هرگز         به ندرت          بعضی اوقات          اغلب اوقات           همیشه

59 - مراحل تکرار شونده داشتم.

هرگز         به ندرت          بعضی اوقات          اغلب اوقات           همیشه

60 - دوره های تعلیقی یا اخراجی داشتم.

هرگز         به ندرت          بعضی اوقات          اغلب اوقات           همیشه

پرسشنامه غربالگری بی توجهی در بزرگسالان، ابزاری کوتاه و مختصر است که کمک می کند بتوانیم بزرگسالان مبتلا به اختلال نقص توجه را مورد ارزیابی قراردهیم.

سوالات را به دقت مطالعه نموده و بهتری گزینه را برای توصیف رفتار خود انتخاب کنید.

1 - هرچندوقت یکباردر به اتمام رساندن جزییاتِ پایانیِ پروژه ای، که بخشهایی ازآن چالش برانگیز است دچار

مشکل می شوید؟

هرگز        به ندرت        بعضی اوقات         اغلب اوقات        همیشه

2 - هرچند وقت یکبار در به نظم درآوردن تکالیفی که نیاز به سازماندهی دارند، دچار مشکل می شوید؟

هرگز        به ندرت        بعضی اوقات         اغلب اوقات        همیشه

3 - هرجند وقت یکبار در به خاطر سپردن قرارهای ملاقات یا تعهداتتان با مشکل مواجه می شوید؟

هرگز        به ندرت        بعضی اوقات         اغلب اوقات        همیشه

4 - وقتی با کاری مواجه می شوید که نیاز زیادی به تفکر دارد، هرچندوقت یکبار از شروع آن اجتناب می کنید یا آن

را به تاخیر می اندازید؟

هرگز        به ندرت        بعضی اوقات         اغلب اوقات        همیشه

5 - وقتی برای زمان طولانی می نشینید، هرچندوقت یکبار دچار بی قراری(وول خوردن) یا پیچ و تاب دادن دستها

یا پاهایتان می شوید؟

هرگز        به ندرت        بعضی اوقات         اغلب اوقات        همیشه

6 - هرچند وقت یکبار احساس می کنید فعالیتتان زیاد است و کاره خیلی زیادی دارید، مانند اینکه توسط موتوری

به حرکت درامده اید؟

هرگز        به ندرت        بعضی اوقات         اغلب اوقات        همیشه

 

موسسه بین المللی مراقبت از کودکان و آکادمی پزشکی کودکان آمریکا، در دانشگاه وندربیت اقدام به طراحی مجموعه ای از ابزارها برای ارزیابی کودکان مبتلا به اختلال کمبود توجه/ بیش فعالی، نموده است. سومین مقیاس از این مجموعه نسخه گزارش دهی معلمان است.

این مقیاس، 43 سوال داشته که 35 سوال به بررسی علائم ADHD و 8 سوال به بررسی عملکرد فرد در مدرسه می پردازد(3 سوال عملکرد تحصیلی و 5 سوال رفتار کودک در مدرسه). معلم گرامی لطفا به سوالات زیر در ارتباط با دانش آموز در طول 6 ماهه اخیر پاسخ دهید.لطفا به همه سوالات پاسخ دهید.

1 - در مدرسه به جزئیات توجه نمی کند و به دلیل بی دقتی، اشتباهات زیادی مرتکب می شود.

هرگز       گاهی         اغلب         همیشه

2 - به سختی می تواند توجهش را روی آنچه که انجام میدهد، حفظ کند.

هرگز       گاهی         اغلب         همیشه 

3 - وقتی با او مستقیماً صحبت می شود، به نظر میرسد گوش نمی دهد.

هرگز       گاهی         اغلب         همیشه

4 - از دستورالعمل ها پیروی نمیکند و به همین دلیل فعالیت هایش را به موقع و درست به پایان نمی رساند ( این

مشکل به لجبازی یا مشکل در فهم مسائل برنمی گردد).

هرگز       گاهی         اغلب         همیشه

5 - به سختی می تواند تکالیف و کارهایش را سازماندهی کند.

هرگز       گاهی         اغلب         همیشه

6 - از تکالیفی که نیاز به تلاش مداوم دارد اجتناب می کند و نمی خواهد آنها را انجام دهد.

هرگز       گاهی         اغلب         همیشه

7 - وسایل موردنیاز برای انجام تکالیف و کارها (مانند اسباب بازی ها، وسایل مدرسه، مدادها، کتاب ها) را گم

می کند.

هرگز       گاهی         اغلب         همیشه

8 - براحتی حواسش پرت می شود.

هرگز       گاهی         اغلب         همیشه

9 - در فعالیت های روزمره اش، بسیار فراموشکار است.

هرگز       گاهی         اغلب         همیشه

10 - مدام با دست و پایش بازی میکند و در جایش وول می خورد.

هرگز       گاهی         اغلب         همیشه

11 - وقتی انتظار می رود سرجایش بماند، جایش را ترک میکند.

هرگز       گاهی         اغلب         همیشه

12 - وقتی انتظار می رود سرجایش بنشیند، مدام بالا و پایین می پرد.

هرگز       گاهی         اغلب         همیشه

13 - در بازی هایی که به سکوت نیاز دارد به سختی همکاری و مشارکت میکند.

هرگز       گاهی         اغلب         همیشه

14 - مدام در حال حرکت است و اکثراوقات جوری رفتار میکند، انگار که با یک موتور رانده می شود.

هرگز       گاهی         اغلب         همیشه

15 - زیاد حرف میزند.

هرگز       گاهی         اغلب         همیشه

16 - قبل از اینکه سوالی تمام شود، جواب میدهد.

هرگز       گاهی         اغلب         همیشه

17 - به سختی منتظر می شود تا نوبتش برسد.

هرگز       گاهی         اغلب         همیشه

18 - در کار دیگران فضولی میکند و وسط حرف یا کار دیگران می پرد.

هرگز       گاهی         اغلب         همیشه

19 - خیلی زود بهم میریزد.

هرگز       گاهی         اغلب         همیشه

20 - به شدت با خواسته های دیگران مخالفت کرده و در برابر قوانین درنظرگرفته شده حالت دفاعی به خود

میگیرد.

هرگز       گاهی         اغلب         همیشه

21 - کینه توز است و می خواهد انتقام بگیرد.

هرگز       گاهی         اغلب         همیشه

22 - قلدری میکند، دیگران را تهدید کرده و می ترساند.

هرگز       گاهی         اغلب         همیشه

23 - دعواهای فیزیکی راه می اندازد.

هرگز       گاهی         اغلب         همیشه

24 - برای جلب توجه و محبت یا فرار از وظایف، دروغ میگوید (دیگران را گول می زند).

هرگز       گاهی         اغلب         همیشه

25 - کتک کاری میکند.

هرگز       گاهی         اغلب         همیشه

26 - دزدی میکند.

هرگز       گاهی         اغلب         همیشه

27 - عمداً اموال دیگران را خراب میکند.

هرگز       گاهی         اغلب         همیشه

28 - وحشت زده، مضطراب و نگران است.

هرگز       گاهی         اغلب         همیشه

29 - خجالتی است.

هرگز       گاهی         اغلب         همیشه

30 - از آزمودن چیزهای جدید به خاطر ترس از اشتباه، می ترسد.

هرگز       گاهی         اغلب         همیشه

31 - احساس بی ارزشی و حقارت می کند.

هرگز       گاهی         اغلب         همیشه

32 - خودش را برای مشکلات، سرزنش کرده و احساس گناه میکند.

هرگز       گاهی         اغلب         همیشه

33 - احساس تنهایی میکند، فکر میکند ناخواسته است، دوست داشتنی نیست؛ از اینکه ' هیچ کس او را دوست

ندارد ' شکایت میکند.

هرگز       گاهی         اغلب         همیشه

34 - احساس ناراحتی، ناکامی و افسردگی میکند.

هرگز       گاهی         اغلب         همیشه